Neurologie & Psychiatrie
Epilepsien (Erwachsene) : Diagnose
Epilepsien (Erwachsene)
Zerebrale (epileptische) Anfälle und Anfallsleiden sind keine Krankheitseinheit, sondern ein uneinheitliches Symptom, das verschiedene Ursachen haben kann.
Epilepsien (Erwachsene)
Zerebrale (epileptische) Anfälle und Anfallsleiden sind keine Krankheitseinheit, sondern ein uneinheitliches Symptom, das verschiedene Ursachen haben kann.
Definition
Gelegenheitsanfälle
Zum Beispiel durch bestimmte Pharmaka, nach übermäßigem Alkoholgenuss und Schlafdefizit, bei Alkoholentzug (beginnendes Delir!), Fieberkrämpfe des Kindes, akute Hypokalzämie, akute Hypoglykämie, Überwässerung etc.
Epilepsie
Chronisch, auch ohne äußeren Anlass rezidivierende zerebrale Anfälle. Ein Übergang von Gelegenheitskrämpfen zu Epilepsie ist möglich.
Ursachen
- Intrakraniell-raumfordernder Prozess, Tumor, Blutung, Abszess
- Hirnnarbe nach Trauma, Entzündung, Infarkt
- Entzündliche Erkrankung des Gehirns und der Gefäße
- Hirn- oder Gefäßmissbildung, z.B. Angiom
- Perinatale Hirnschädigung
- Erkrankung innerer Organe
- Akute Hypokalzämie, akute oder chronisch rezidivierende Hypoglykämie, Überwässerung etc.
- Exogene Ursachen, z.B. Alkoholismus und Intoxikationen
- Nicht selten ist die Ursache einer Epilepsie nicht auffindbar (sog. genuine Epilepsie)
- Erblichkeit sowohl bei generalisierter als auch bei fokaler Epilepsie möglich
Einteilung
- Generalisierte Anfälle
- sekundär generalisierte Anfälle
- fokale Anfälle
- nicht klassifizierbare Anfälle
Generalisierte Anfälle
Zu den generalisierten Anfällen gehören auch die myoklonisch astatischen Anfälle, ferner atonische, klonische Anfälle und andere vorwiegend im Kindesalter vorkommende Formen, v. a. Absencen und das Impulsiv-petit-mal des Jugendalters
Tonisch-klonische Grand-mal-Anfälle
Symptome
Ablauf: Aura (nur selten erinnerlich), gelegentlich Initialschrei, oft abruptes Hinstürzen mit Bewusstseinsverlust und Sturzverletzungen, tonische Streckung der Rumpf- und Extremitätenmuskulatur, Apnoe, Übergang in rhythmische Zuckungen, an den Extremitäten am besten beobachtbar. Übergang in Nachschlaf, mehr oder weniger lange Reorientierungsphase. Nachher oft Müdigkeit, Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen (Durchgangssyndrom)
Fokale Anfälle
Einfache fokale Anfälle
Zum Beispiel motorische oder sensible Jackson-Anfälle
Symptome
Rhythmische Zuckungen bzw. Missempfindungen auf eine Extremität beschränkt, von kurzer Dauer, Bewusstsein erhalten. Lokalisatorisch bedeutsam! Entwicklung von distal und proximal: march of convulsion
Sonderform: Halbseitige fokale Anfälle
Komplexe fokale Anfälle
(Syn.: psychomotorische Anfälle, Dämmerattacken)
Bewusstseinsbeeinträchtigung obligatorisch. Fokus im Temporallappen bzw. limbischen System
Symptome
Subjektiv
Patient hat häufig Schwierigkeiten mit der Symptomschilderung. Häufig vom Epigastrium aufsteigende Sensationen, "komisches Gefühl", "wie im Traum", "alles weit weg", "Schwindel", selten spontan, auf Befragen häufig "Angstgefühl". Gelegentlich Dejà-vu- oder Jamais-vu-Erlebnisse (lassen als isoliertes Symptom nicht zwangsläufig den Schluss auf Epilepsie zu), Filmriss und vieles andere
Objektiv
Patient wirkt abwesend, motorische Automatismen (fakultativ) wie z.B. Nesteln, Schlucken, Kauen, stereotype Bewegungen wie Trampeln, Scharren etc., Automatismen mit Handlungscharakter (Weglaufen, Aggressionshandlungen), Sprechautomatismen, affektive Äußerungen (z.B. Lachen, Stöhnen etc.). Gelegentlich Tonusverlust oder tonische Verkrampfung, Pupillenerweiterung, Blässe, Erröten, Tachykardie, Blutdruckanstieg. Anfallsdauer unter 1 Min. bis zu 2 Min. im Durchschnitt.
Sonderfall: Status epilepticus
Anfallsdauer prolongiert über 10-15 Min. bzw. volles Bewusstsein kehrt zwischen den Anfällen nicht zurück. Der Grand-mal-Status ist ein neurologischer Notfall, er ist lebensbedrohlich!
Auch fokale Anfälle können sich statusartig verlängern
Diagnostik
- Anamnese inklusive Fremdanamnese (Anfallsbeschreibung)
- Neurologische und internistische Untersuchung
- EEG mit Provokationsverfahren (je nach Epilepsieform Schlafentzug, Photostimulation); oft mehrmalige Wiederholung erforderlich; simultane EEG- und Videoaufzeichnung, Telemetrie, Tiefenelektroden
- Kraniales CT mit Kontrastmittel
- NMR
- Eventuell Angiographie
- In ausgewählten Fällen PET und SPECT
Differenzialdiagnose
Differenzialdiagnostische Abgrenzung epileptischer Anfälle gegenüber Synkopen insbesondere bei komplexen fokalen Anfällen oft äußerst schwierig oder gar unmöglich ohne Beobachtung eines klinischen Anfalls
Wichtige Diffenzialdiagnose: psychogene Anfälle, Hyperventilationstetanie
|
Symptom |
Grand mal Epilepsie |
Synkopen
|
|
Bewusstseinsstörung |
+ |
+ |
|
Konvulsionen |
+ |
äußerst selten |
|
Sturzverletzung |
häufig |
selten |
|
Einnässen |
häufig |
fehlt in der Regel |
|
Nachschlaf |
häufig |
fehlt in der Regel |
|
Zungenbiss |
häufig |
fehlt in der Regel |
|
postkritische Phase |
langsame Erholung |
rasche Erholung |
Epilepsie und Schwangerschaft
Generell ist die Schwangerschaft als Risikoschwangerschaft zu betrachten. Bei antikonvulsiver Therapie während der Schwangerschaft ist das Missbildungsrisiko (Herzmissbildungen, Kiefergaumenspalten) mit 10 % doppelt so hoch wie in der Normalbevölkerung.
- Teratogenes Potential: Primidon > Valproinsäure > Phenytoin > Carbamazepin > Phenobarbital.
- Einzelne Missbildungen auch nach Einnahme von Lamotrigin und Vigabatrin beschrieben, bislang keine ausreichenden Langzeiterfahrungen.
- Bei mehr als 2 jähriger Anfallsfreiheit evtl. Medikation vollständig absetzen, ansonsten Monotherapie in möglichst niedriger Dosierung. Umstellung auf Retardpräparate bei Carbamazepin und Valproinsäure, die übrigen Antikonvulsiva auf mind. 3 Tagesdosen verteilen, um Plasmaspitzenkonzentrationen zu vermeiden.
- Zunahme der Anfälle bei 20% der Schwangeren
- Perinatale Mortalität bei anfallskranken Frauen größer als bei der Durchschnittsbevölkerung.
- Valproinsäure während der Frühgravidität erhöht Risiko der Myelomeningozele um das Zehnfache
- Häufig sinkt während einer Schwangerschaft die Serumkonzentration des Medikamentes ab und steigt schlagartig zum Zeitpunkt der Geburt wieder an. Bestimmung der Serumspiegelkonzentration des Medikaments daher besonders wichtig.
- Nach der Geburt ebenfalls engmaschige Kontrolle des Serumspiegels bis zur Normalisierung des Körpergewichts der Mutter.
- Abstillen bei hoch dosierter antikonvulsiver Therapie empfohlen.
